Web問診表

questionnaire

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症状生活習慣等について

本日の症状についてご回答ください

必須

　　箇所：

症状はいつ頃からありますか？

必須

特に調べてほしいこと、検査、治療がありましたらご入力ください

任意

過去に大きな病気で治療や手術を受けられたことはありますか？

必須

現在、治療中の病気はありますか？

必須

現在、飲んでいるお薬はありますか？

必須

喫煙についてご回答ください

必須

　　頻度： /1日　　 前から

前から　　喫煙時の頻度： /1日　　 前から

飲酒についてご回答ください

必須

頻度： /週　種類・量

お薬、食べ物のアレルギーはありますか？

必須

※女性の方へ。現在妊娠中あるいは妊娠の可能性、または授乳中ですか？

任意

当院をどちらでお知りになりましたか？

任意

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